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Ejemplo de los módulos

linksHLTH 025: Equipos y Tecnología para el cuidado del Paciente, (Pulso Oximetría)

HLTH 135: Sistemas de Equipos Medicos Avanzados, (Radioterapia)

HLTH 225: Gestión de Tecnología en Salud, (Evaluación)

 

Pulso Oximetría

Temas

Principios de Operacion | Aplicacion Clinica | Seguridad del Equipo | Inspección, prueba y mantenimiento preventivo | Gestión de la tecnología

Principios de operación

La oxigenación de la sangre es un parámetro clave importante en el manejo y cuidado de un paciente. El desarrollo original de la oximetría – la medición del oxigeno en la sangre – fue a raíz de los vuelos en avión a grandes altitudes  en periodos largos, los sistemas de laboratorio fueron desarrollados por los años 1930-1950. Hewlett Packard desarrollo un oxímetro de oído de ocho longitudes de onda a mediados de los 60s, para identificar dis-hemoglobinas  o sea células rojas de la sangre que impiden la entrega de oxigeno a los tejidos y la células. Este oxímetro era una pequeña caja, pero requería de usar por el paciente una gran pieza en el oído. Esto fue hasta que Takuo Aoyagi de Nihon Hohden en Japón inventara el pulso oxímetro en el año 1974 y que tenia una aplicación practica. Posteriormente compañías Americanas con diseños similares a Aoyagui incluidas Nellcor y Biox harían mas modelos. A mediados de los 90’ , Massimo incursiona con la tecnología de procesamiento de señales que disminuye los artefactos de movimiento. Actualmente muchos sistemas producidos en los Estados Unidos usan la tecnología  de Massimo o Nellcor.

El oxigeno ingresa al organismo a través de los pulmones y este se difunde dentro de la sangre a través de los alvéolos. El oxigeno es transportado dentro de la sangre en 2 formas. El 98-99% esta adherido a la hemoglobina, lo que da el termino de saturación de oxigeno o SaO2 o SpO2. Un pequeño porcentaje es disuelto en el plasma de la sangre arterial, y este es llamado PaO2.

El oxigeno tiene una curva de disociación que es una relación grafica entre la saturación de oxigeno en la hemoglobina y la presión parcial de oxigeno en la sangre. Hay un numero de condiciones (cambios en el pH o temperatura) y enfermedades (anemia) que alteran tales relaciones. La Hipoxemia , es una deficiente oxigenación de la sangre arterial. En promedio una SaO2 menor de 90% debe empezar a preocuparnos. Esta condición puede resultar en una disminución de la energía, atención, daño a los tejidos, daño cerebral y muerte. Un grupo de pacientes en los hospitales están con riesgo de hipoxemia, incluyendo los pacientes quirúrgicos y post quirúrgicos, con medicación para el dolor, con apnea de sueño, los cardiopulmonares, neonatos, quemados y otro tipo de pacientes críticos. Actualmente los estándares para anestesia requieren de la pulso oximetría en todos los pacientes anestesiados.

El pulso oxímetro es un equipo que proporciona una medición no invasiva y continúa del porcentaje de hemoglobina oxigenada. Debido a la técnica de medición, esta también proporciona la frecuencia de pulso. Las bases para la oxímetria de pulso esta dado por la ley de absorción óptica de Lambert-Beer, la cual establece que la concentración de una sustancia puede determinarse  por la absorción de luz. El pulso oxímetro usa una medición diferencial de la absorción espectrometrica, basada en la absorción de diferentes longitudes de ondas de luz por las las curvas de hemoglobina oxigenada  (HbO2) y de hemoglobina desoxigenada (Hb). Dos longitudes de onda generadas por un diodo (LED) se usa conjuntamente con un fotodetector  que hace la medición  al cruzar la pared vascular – típicamente el dedo. Un LED emite una longitud de de onda de 660 nm (rojo), que es absorbido por la hemoglobina desoxigenada, mientras que un segundo LED emite una longitud de onda de 920 nm (infrarojo) la que es absorvida por la hemoglobina oxigenada. Los LEDs prenden y apagan a través de pulsos secuenciales y el fotodetector es sincronizado para hacer simultáneamente la lectura  de la transmisión roja e infrarroja. La medida es una razón  entre el componente pulsátil de la luz roja  dividida por el no pulsátil, componente estático, el cual es dividido  por el componente pulsátil de la luz infrarroja absorvida la cual es nuevamente dividida por el componente estático usado como calibración. El termino pulso oxímetro fue acuñado debido a la relacion entre la lectura de componente del pulso cuando la sangre arterial fluye – esta es la única señal que cambia en el tiempo. Los absorvedores “estáticos” tales como el hueso o el tejido blando y la sangre venosa son eliminados. Una descripción con presentaciones graficas de la pulso oximetria se puede encontrar en el sitio Oximetry.org

Light absorption through living tissue

Para un paciente en reposo bajo condiciones normales, el promedio de su pulso oximetria es aproximadamente 2% del rango típico para el interés clínico – una valor de SaO2 de 80-100%. . El promedio decae rápidamente cuando la saturación de oxigeno esta por debajo de 80%. La exactitud del equipo también varia  basado en condiciones del paciente, ambiente, cuestiones técnicas y otras situaciones pero en forma inusual. Desde las primeras generaciones de estos equipos, los avances técnicos que han hecho posible mayores mejorías incluyen:

  • Calibración de resistores y chips colocados dentro del sensor para compensar diferencias entre LED
  • El uso de técnicas de sincronización con ECG para anticipar el pulso arterial por un registro simultaneo del electrocardiograma.
  • Varios sensores de movimientos  producen mejoría, ayudando con la reducción de artefactos y en situaciones de bajo flujo sanguíneo. Un ejemplo de este nuevo desarrollo lo encontramos en  Masimo SET
  • Sensores especiales para grandes altitudes como escaladores , en situaciones de resucitación y bebes con cianosis
  • Sistemas de alarma inteligentes para pulso oxímetros
  • Reducción del tamaño, y energía para su uso. Investigaciones del MIT han desarrollado un pulso oxímetro del tamaño de un anillo.

El oxímetro de pulso no es el único método no invasivo para determinar la concentración de oxígeno. También esta el  pulso oxímetro reflectante y un método que implica un tipo de sonda temporal.


Aplicación Clínica

La sonda de uso mas común en el pulso oxímetro, es una de tipo reusable y se coloca en el dedo índice .Ver la foto Photo es una foto donde se ve la sonda colocada al dedo y anexado a  un monitor fisiológico con la capacidad de monitoreo para pulso oximetria.  Hay también sondas desechables, especialmente sondas para neonatos, sondas reflectantes u de otro tipo. Una buena descripción visual del tipo de sondas puedes encontrarlas en  Nellcor Educativo.

Indicaciones para el uso del sistema:

 

    • Usar sensores apropiados de acuerdo a la aplicación
    • Colocar los sensores de acuerdo a las directivas
    • Comprobar y re-aplicar los sensores si fuera necesario
    • Entendimiento de los factores del paciente, incluyendo, movimiento excesivo, perfusión pobre, pulsación venosa, anemia, hemoglobinas disfuncionales, unas esmaltadas, pigmentación de la piel, colorantes intravasculares y edema.
    • Entendimiento de los efectos de la luz y la interferencia eléctrica
    • Seguridad que el sensor no fue puesto en el  mismo lado del cuerpo donde esta el manguito del PANI, pues cortara el flujo de sangre al sensor lo que causara una alarma.


    Seguridad del equipo

    Los pulso oxímetros son relativamente seguros. Algunos problemas de seguridad:

    • Especialmente infecciones con el uso de sensores reusables.
    • Posible calentamiento y quemaduras menores en pieles sensibles a los LEDs rojo/infrarrojo
    • Rutinariamente algo concerniente a seguridad eléctrica


    Problemas comunes y soluciones

    Los problemas y soluciones de las mediciones relacionadas al pulso oxímetro incluyen:

    PROBLEMA CAUSA SOLUCION
    Lectura de gases en sangre (por CO oximetría) de los laboratorios clínicos es diferente de la lectura que da el pulso oxímetro.
    1. Los valores pueden cambiar en el tiempo entre la sangre extraída y la lectura del pulso oxímetro.
    2. Las técnicas de toma de muestra de gas arterial no son las correctas
    3. SaO2 calculada a partir del PaO2 por el  analizador
    4. Presencia de hemoglobinas disfuncionales tales como la carboxihemoglobina o  la metahemoglobina
    5. Shunt intracardiacos tales como condiciones cardiacas congénitas que resultan en lecturas de SaO2 que difieren en diferentes partes del cuerpo.
    6. Inyección de colorantes en el cuerpo para diversas pruebas medicas.
    1. Uso de analizadores de gases en sangre próximos a la toma de muestra.
    2. Chequear la técnica usada en la toma de muestra de sangre y en el transporte.
    3. Chequear el analizador
    4. No confiar del pulso oxímetro
    5. Ser constante en la localización de la medición
    6. Esperar hasta que se disperse el colorante antes confiar en la datos medidos por el pulso oxímetro
    Lectura intermitente 
    1. Esmalte de uñas en el lugar de medición de la saturación.
    2. Pigmentación de la piel
    3. Interferencia de la luz ambiental
    4. Interferencia eléctrica/electromagnetica
    1. Eliminar el esmalte de uñas o elegir un sitio diferente de sensado
    2. Elegir el sitio de menor pigmentación de la piel
    3. Colocar un blindaje a la punta del sensor o remover la fuente de luz.
    4. Remover fuentes de interferencia.
    Lecturas intermitentes con línea de base inestable
    1. Artefacto de movimiento
    2. Sensor equivocado para el sitio de aplicación.
    1. Reducir el movimiento si fuera posible ( por ejemplo paciente con temblores excesivos en la cama); usar sensores mas nuevos con reducción de artefactos de movimientos.
    2. Usar sensor correcto.
    Lectura intermitente; forma de onda  reducida Perfusión pobre Ubicar un sitio con la mayor perfusión o usar un pulso oxímetro nuevo con mayor sensibilidad.
    Periódicamente las lecturas activan las alarmas El manguito o brazalete del PANI esta en el mismo lado del sensor de dedo. Cambiar el sensor del dedo al otro lado sin monitoreo del PANI.
    Lecturas bajas con buenas formas de ondas.
    1. Presencia en la sangre de desoxihemoglobina
    2. Pulsaciones venosas en insuficiencia valvular tricúspidea.
    1. Usar diferentes instrumentos para medir la saturación
    2. Usar un instrumento diferente para medir la saturación.
    Lecturas muy altas, con forma de ondas buenas. Anemia Chequear el contenido de glóbulos rojos en sangre
    Unidad encendida: no hay lecturas o formas de onda, luces rojas del LED encendidas
    1. Defectos en el cable del sensor o de la unidad.
    2. Pulso oxímetro con fallas
    1. Reemplazar el cable o el sensor de la unidad
    2. Reemplazar el pulso oxímetro
    Unidad encendida: no hay lecturas de la ondas; luces rojas del LED apagadas.
    1. Sensor defectuoso
    2. Cable de unidad o cable del sensor defectuoso
    3. Pulso oxímetro defectuoso
    1. Reemplazar el sensor
    2. Reemplazar el cable de la unidad o el sensor
    3. Reemplazar el pulso oxímetro

    Ir a los artículos de la revista de enfermería -> Nurse Practitioners journal article en la parte de  Pulse Oximetry: Uses and Limitations y revise las limitaciones del pulso oxímetro y la interpretacion de las lecturas.  ( Limitations and Interpretation).


    Inspección, prueba y mantenimiento preventivo

    Debajo se detalla un procedimiento de inspección de un pulso oxímetro:

    Pulse Oximeter Inspection Form and Procedure

     


    Gestión de la tecnología

    Los pulso oxímetros fueron introducidos en 1970 y han pasado a través de un número de cambios significativos para llegar a la actual generación. Los avances en el procesamiento de la señal para la reducción de artefactos en movimientos y en situaciones de baja perfusión, son características de las generaciones actuales de estas maquinas. También la autocalibración del sensor es parte de las nuevas generaciones de pulso oxímetros. Para los oxímetros de pulso que son parte de un sistema de monitoreo, debe de haber integración de los sistemas tales como ECG/pulso oxímetro que hacen mejorar las mediciones, las alarmas y el rendimiento del sistema. Los pulso oxímetros han tenido una reducción de su tamaño, así es que la portabilidad total es ahora posible para aplicaciones donde se requiere paquetes pequeños.
    La expectativa de vida de un pulso oxímetro es en promedio siete años. Los cambios tecnológicos pueden hacer que el programa de reemplazo avance mas rápido, la portabilidad puede hacerlo sujeto de daños físicos. Los pulso oxímetros que son parte de un sistema de monitoreo fisiológico se reemplazan cuando el monitor fisiológico es reemplazado. El tiempo de vida de un sistema de monitero es de  7-10 años.
    Las unidades de pulso oximetria usan cables cambiables y sensores reusables, o combinación de cables/sensores cambiables. Estos son típicamente reemplazados dentro de 1-2 años en una maquina en uso. Los sensores desechables son reemplazados después del uso en cada paciente.

    Para mayor información acerca de la tecnología del pulso oxímetro vaya a la guía del CENETEC-Oxímetro o CENETEC-Monitores

     

     

     

    Radioterapia

     

    Temas

    Principios de operación | Aplicación clínica | Seguridad de los dispositivos | Problemas comunes y soluciones | Inspección, prueba y mantenimiento preventivo | Gestión de la tecnología

    Principios de operación

    La radioterapia se utiliza para tratar el cáncer. La radiación externa es usada para tratar la mitad de los pacientes con cáncer y tumores. Si bien el objetivo del tratamiento es curar la enfermedad, la terapia de radiación también se utiliza de forma paliativa para aliviar al paciente de los síntomas, por ejemplo, dolor, pero no cura la enfermedad. Técnicas de radioterapia de haz externo incluyen tratamientos con aceleradores lineales (también llamados linacs), unidades de cobalto, y los sistemas de cirugía guiada por imágenes. También, bajo la misma clasificación de la radioterapia están los sistemas de braquiterapia, que administran un radioisótopo destructivo directamente al tejido canceroso. Este se suele utilizar en combinación con radiación de haz externo. Como parte de todos los sistemas de radioterapia se encuentra un sistema de planificación de la radioterapia que consiste en un dispositivo para registrar el tumor – un sistema de radiografía o de tomografía, y un equipo de alto rendimiento y software. Estos y otros tratamientos de radioterapia se encuentran en el sitio webCancerNet para la educación del paciente. La radioterapia se utilizó por primera vez en la década de 1920. Linacs se instalaron por primera vez en 1952 en Inglaterra y en Stanford University Medical Center en 1956 por Varian. Revise la historia de la terapia de radiación en la página web RTanswers.

    Acelerador lineal emitiendo un haz de AAPM.

    El acelerador lineal médico emite un haz bien definido de intensa radiación de rayos X para tratar tumores profundamente asentados. Hay cuatro subsistemas principales:

    Modulador - produce pulsos de alto tensión en DC
    Cañón de electrones - inyecta electrones en la guía del acelerador
    Fuente de potencia de RF / amplificador - usa un magnetrón o klystron para proveer de alta frecuencia y energía
    Guía del Acelerator – onda guía para dirigir el haz.

    El acelerador lineal también incluye un soporte de la unidad, un pórtico, el montaje para apoyo de los pacientes, y sistemas de control. A continuación se muestra un diagrama de bloques simplificado de un acelerador lineal

    Los aceleradores lineales de baja energía utilizan un magnetrón para producir haces de electrones o rayos x bremsstrahlung de 4.6 megavatios. Bremsstrahlung, se refiere al cambio en la velocidad del electrón que se produce al chocar con otro objeto, produciendo radiación electromagnética. Linacs de alta energía están equipados con un klystron para generar haces de 15 a 25 megavatios. El klystron fue inventado por los hermanos Varian en 1937. La aplicación original de este dispositivo era en unidades de radar. La potencia de microondas del klystron dirige la energía a una onda guía y utiliza una bomba de circulación para evitar el regreso de cualquier microonda reflejada al klystron. Un sistema de refrigeración con agua es necesario para garantizar la estabilidad térmica. El proceso de producción de la radiación se lleva a cabo en el vacío. El pórtico incluye el cañón de electrones para producir electrones y la guía del acelerador, la cual disminuye la velocidad de las ondas para sincronizarlas con el flujo de electrones. Luego, los electrones son dirigidos al objetivo de producir rayos X - un proceso similar a los sistemas de radiografía de rayos X, pero con una tensión mucho mayor - o a una hoja de dispersión para la producción de electrones. Hoy en día, el haz de salida hacia el paciente es controlado por un colimador de hojas múltiples que tiene más de 100 hojas de plomo controladas por el computador del tratamiento

    La terapia de cobalto tiene una fuente de radiación de Cobalto-60. La energía de la radiación es menor que la de un acelerador lineal - 1.17 y 1.33 megavoltios. La fuente está sellada en un contenedor blindado de plomo en la parte de encima del tratamiento (treatment head). Los colimadores y otros dispositivos de limitación se utilizan para dirigir el rayo a la paciente.

    El sistema de planificación de la radioterapia se utiliza para que coincida la salida del acelerador lineal o unidad de cobalto con las células cancerosas y poder matarlas, preservando las células sanas. El sistema de planificación calcula el número de haces a entrar en el paciente, el tipo de haz y energía, y la distribución, típicamente en una forma gráfica. Técnicas 3D llamadas radioterapia conformada utilizan imágenes realizadas con CT y / o con MRI. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) consiste en variar la intensidad del haz a través del uso de un colimador multihojas y un software avanzado. Tomoterapia es una técnica IMRT donde el pórtico rota alrededor del paciente en relación con los cambios colimador de hojas múltiples. Ve al sitio web de técnicas del tratamiento Varian y revisa los distintos enfoques de tratamiento.

    De  AAPM

    Los sistemas de braquiterapia con carga diferida a distancia no son los sistemas de haz externo. Esta técnica consiste en la administración de iridio-192 o de otro isótopo, al paciente en dosis suficientemente altas para matar el tumor. La carga diferida es el compartimiento de almacenamiento para los isótopos de radio. Los radioisótopos avanzan a través de tubos al sitio de tratamiento en el paciente. El tiempo y la dosis son controlados por ordenador con un sistema de planificación del tratamiento y la intervención médica. Al igual que con la radioterapia externa, el operador está protegido de la radiación.

    Las instalaciones diseñadas para acomodar linacs, unidades de cobalto, y los dispositivos de braquiterapia requieren una protección significativa en la cámara donde se aloja el equipo. En las unidades de haz externo el tamaño de la habitación varía desde 500 hasta 600 pies cuadrados y el espesor de pared puede ser más de un metro. El diseño de estas instalaciones en los EE.UU. se rige por el Consejo Nacional de Protección contra la Radiación (NCRP) n º 151. Esta es la lectura opcional.

    Revisa las conferencias de Dartmouth's Thayer School of Engineering, Radioterapia I, en las secciones relacionas con la terapia de cobalto y aceleradores lineales, y Radioterapia II, en las secciones sobre conformación del haz, la radioterapia guiada por tomografía computarizada - tomoterapia, y la braquiterapia. El resto del materiale en estas dos presentaciones es opcionale.

    Aplicación Clínica

    Dado que el cáncer se puede encontrar en varias partes del cuerpo, se necesita una gran variedad de energías que penetren en el. Acerca de 2/3 necesitan tratamientos de baja energía, un cuarto, entre media y alta energía y el resto, tratamientos de alta energía (tomado de ECRI). Los linacs de alta energía y los aceleradores de protones se utilizan para los tumores profundos en el tórax, el abdomen y la pelvis. La aplicación principal de los linacs de baja energía y los sistemas de cobalto es el cáncer de hueso, y los tumores en la cabeza, el cuello y el pecho. La braquiterapia es un tratamiento clave en el cáncer de labios, lengua, vagina y recto,  junto con sarcomas de tejidos blandos y tumores endobraquiales. La braquiterapia se utiliza en combinación con la radioterapia de haz externo para tumores profundos.

    Se recomienda ver el vídeo sobre Radioterapia del departamento de UCL de física médica para obtener una mirada al interior en un departamento de radioterapia y sus equipos. Este video trata sobre la planificación de radioterapia, cobalto y aceleradores lineales.

    Revise el sitio para los pacientes del American College of Radiology/RSNA para entender las aplicaciones clínicas y los tipos de procedimientos desde la perspectiva del paciente.

    Seguridad de los dispositivos

    En los Estados Unidos, el Consejo Nacional de Protección Radiológica y Medidas (NCRP) elabora y difunde la información, orientación y recomendación sobre la protección contra la radiación y mediciones. Este fue establecido por el Congreso de los EE.UU. en 1964.

    La base de datos de la FDA Product Classification Radiation therapy lista principalmente a los estándares de la Comisión Electrotécnica Internacional (IEC), a ser seguido por los productos que se consideren en el mercado de los EE.UU.

    Ha habido consecuencias graves debido al uso incorrecto de la terapia de radiación, fallo de los equipos, o errores en la planificación del tratamiento. Revise el documento de la Comisión Internacional de Protección de la Radiación que contiene historias de casos de exposición accidental, las consecuencias clínicas y recomendaciones para la prevención de estos accidentes graves.

    La base de datos de Radiation Oncology Safety Information System muestra que la mayoría de problemas se deben a errores humanos. La complejidad de las nuevas técnicas pueden amplificar los problemas tales como la introducción de datos incorrectos en un sistema de planificación del tratamiento debido a los patrones tan complejos del tratamiento con radiación. Revise el informe reciente de la base de datos de la FDA Maude - ADAC Pinnacle3 Sistemas de Planificación de la Radioterapia. Los fallos mecánicos y errores de software de programación también pueden conducir a problemas serios.

    Problemas comunes y soluciones

    Se ha reportado que la reparación de equipos y el mantenimiento preventivo dependen de la complejidad del sistema y suelen tener una prioridad "inmediata". Una revisión del costo/beneficio de un mayor mantenimiento preventivo más allá de las recomendaciones del fabricante no se justifica sobre la base de tiempo de mayor inactividad. Esta información se basa en un informe publicado en British Journal of Radiology - Treatment Machine Maintenance and Breakdown.

    Una revisión de las reparaciones de los aceleradores lineales en un hospital de enseñanza local en los últimos ocho meses mostró que las áreas problemáticas más comunes son: pendent, el obturador del haz, el ordenador, la mesa, el puerto com, y el colimador de hojas múltiples. En este sito, unos terceros fueron los responsables de la solución de estos problemas con el programa de asistencia del fabricante para los problemas más graves.

     El servicio especializado de radioterapia está disponible para varios terceros independientes proveedores de servicios, tales como Acceletronics y Oncology Services International.

      Inspección, prueba y mantenimiento preventivo

    Los hospitales con servicios de terapia de radiación contarán con un médico físico en el personal o contratarán sus servicios. Ellos están involucrados tanto en la asistencia durante la planificación del tratamiento como en la garantía de la calidad de los sistemas.

    Las especificaciones para un acelerador  lineal, las pruebas de aceptación, y el proceso de la comisión se describen en este artículo de Palta. El control de calidad debe ser continuo para el equipo instalado. Los organismos de Canadá que se preocupan por el cáncer emitieron los Standards for Quality Control - Medical Linear Accelerators.

    Gestión de Tecnología

    Los aceleradores lineales y unidades de terapia con cobalto han estado disponibles por muchos años. Algunas mejoras tecnológicas que se han dado son radioterapia IMRT, 3-D  de conformación, intraoperatoria, guiada y dinámica. Radiocirugía estereotáxica para tratar tumores intracraneales y malformaciones está disponible como the Gamma Knife y el CyberKnife. Estos dispositivos utilizan múltiples fuentes de Cobalto 60, precisas y enfocadas, controladas por la computadora. El CyberKnife también tiene un control robótico. Un artículo de la ECRI sobre las tendencias de contratación mostró que el interés por el Gamma Knife y la radioterapia basada ​​en CT (discutido en las conferencias de Dartmouth) se esta yendo, CyberKnife se mantiene estable, mientras que los linacs convencionales son cada vez más buscados y las personas se han interesado mas en el, debido principalmente a las capacidaddes de la terapia de radiación guiada por imágenes (IGRT). En general, la diferenciación entre la radioterapia y radiocirugía es cada vez menos clara para los hospitales por lo que se tienen que planificar cuidadosamente adquisiciones.

    Un nuevo tratamiento es la terapia de protones. Revise el sitio de Loma Linda University – ellos son el primer centro de terapia de protones en la nación. Los protones son los mejores para llegar a los tumores profundos, como el cáncer de próstata.

    Una descripción de las especificaciones del equipo para un acelerador lineal de alta energía y un sistema de planificación del tratamiento se encuentra en la página web del Ministerio de Salud de la India. Estas no son diferentes las especificaciones de EE.UU.

    El ciclo de vida para el equipo de terapia de radiación es variable, todo depende de la capacidad de actualización que se tenga. El rango es generalmente entre 7 y 15 años. El alto costo de los sistemas hace imposible poder realizar reemplazos mas frecuentes de los mismos. Los sistemas de baja energía siguen siendo los más recomendados para alargar la retención de estas unidades. El colimador de hojas múltiples es una actualización crítica pero este sistema no se puede actualizar, lo resultara en que este sea sustituido en el futuro próximo. El software de planificación del tratamiento tiene que ser a prueba de tontos por lo que generalmente no se actualiza tan rápido como otros programas. Por otro lado, las actualizaciones de hardware si son más comunes.

    Evaluación de Tecnologías de la Salud

    Temas

    Definiciones | Evaluación de Tecnologías de la Salud (ETS) | Macro ETS | Micro ETS | Costo Total de Posesión | Resumen

    Definiciones

    Evaluación de Tecnologías de la Salud: (1) Evaluación basada en la investigación y orientada a la práctica del conocimiento disponible sobre las consecuencias directas e intencionales de las tecnologías, asi como las indirectas y no intencionales. (HTAi, 2007)

    Evaluación de Tecnologías de la Salud:
    (2) revisión de la seguridad, eficacia, costo/eficiencia, aspectos éticos y legales, asociados a una nueva tecnología (dispositivo o procedimiento relacionado con un dispositivo, nuevo para un hospital) (Instituto ECRI)

    Efectividad Clínica: El grado en que una intervención específica, procedimiento, régimen o servicio hace lo que se pretende que debe hacer en circunstancias y condiciones normales, en lugar de condiciones controladas. (Glosario INAHTA)

    Eficacia clínica: Beneficio por un determinado problema médico en las condiciones ideales de uso.

    Efectividad de Costos: Los costos de una tecnología en comparación con los beneficios resultantes.

    Tecnología de la Salud: Cualquier intervención que se pueda utilizar para promover la salud, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad o para la rehabilitación o cuidado a largo plazo. Esto incluye los productos farmacéuticos, dispositivos, procedimientos y sistemas organizativos utilizados en el cuidado de la salud. (Glosario INAHTA)

    Dispositivos Médicos: Cualquier instrumento, aparato, implemento, máquina, implante, reactivo in vitro, calibrador, software, material u otro artículo similar o relacionado, destinado por el fabricante a ser utilizado, solo o en combinación, en seres humanos con una o más de los objetivos específicos (s) [...] ISO 13485: 2003

    Evaluación de Tecnologías de la Salud (ETS)

    La evaluación de la tecnología es un paso crítico en el esquema de gestión de la tecnología de la salud como se muestra a continuación.

    La obsolescencia tecnológica y clínica se produce en diferentes períodos de tiempo de acuerdo a la tecnología. Algunas tecnologías tienen una larga vida, por ejemplo, esterilizadores de vapor, y otros una vida corta, por ejemplo, láseres de rubí. El siguiente gráfico del Instituto ECRI, muestra el ciclo de vida desde la idea hasta su eliminación. La fase de innovación implica la investigación básica y aplicada, y la creación de un prototipo. La fase de aprobación incluye la aceptación del mercado, amplia utilización, y la obsolescencia. El producto A se convierte en obsoleto antes de Producto B (sobre negro). Hacer estas determinaciones de considerar la vida útil de las tecnologías es parte de la evaluación de la tecnología.



    Las evaluaciones pueden llevarse a cabo a nivel macro – realizándose en el gobierno o el sistema de salud, o a nivel micro -como en hospitales o departamentos. La evaluación de la tecnología determina el valor clínico, la relación riesgo-beneficio y costo-efectividad de las nuevas tecnologías de la salud.

    Un excelente recurso en la web es la NIH's HTA 101: Introduction to Health Technology Assessment. Esta lectura opcional cubre la evaluación dirigida a cualquier tipo de tecnología de la salud, desde las drogas hasta los equipos médicos.

    Macro ETS

    Macro ETS es la evaluación de la seguridad, eficacia y costo-efectividad de las nuevas tecnologías dentro de un sistema de salud o de un país, teniendo en cuenta los aspectos jurídicos, sociales, económicos, culturales y éticos. El objetivo de la evaluación de tecnologías de la salud es aportar a la toma de decisiones en la política y la práctica. Aunque los reglamentos rigen los criterios de rendimiento, ETS cubre la eficacia, adecuación ("¿debemos hacerlo aquí?"), y la implementación ("¿cómo lo hacemos aquí?").

    "El éxito de la macro HTA depende del contexto informado, ETS basada en la evidencia que se encuentra estrechamente vinculada a las estructuras de gobierno, un sistema de ETS adaptado al contexto de los sistemas de salud, la capacidad de contextualizar la información científica para desarrollar sugerencias creíbles y relevantes para la toma de decisiones, su credibilidad social, la configuración institucional que tenga y los procesos que utilice. "(se presenta a continuación un  diagrama realizado por Reinen Banken, el ex presidente de la HTAi, Bogotá, Colombia, 2007)

    OBJETIVOS DE LA MACRO EVALUACION

    • Evitar la adopción prematura de tecnologías no probadas que puedan no ser eficaces ni rentable.
    • Mantener un orden correcto de prioridades para las metas de salud a nivel nacional.
    • Mantener un orden correcto de prioridades para la asignación de los servicios clínicos dentro de un área geográfica.
    • Comparar las diferentes alternativas de tecnologías destinadas a servir el mismo propósito.
    • Evaluar el valor de la tecnología y su importancia en relación a otras necesidades en el área de la salud de una nación.
    • Analizar los costos de oportunidad.

    Entre las organizaciones que participan en las evaluaciones macro de las tecnologías para las naciones están incluidas (por favor revise los links):

    Como se discutió previamente en el tema de Planificación, el Consejo de Tecnología e Innovación (CTI) en los Centros de Servicio Medicare y Medicaid (CMS) se encarga de la coordinación y la cobertura de los procesos de pago de Medicare en lo que respecta a las nuevas tecnologías y procedimientos. La aseguradora privada, Blue Cross and Blue Shield, tiene un Centro de Evaluación de Tecnología para ayudar a tomar decisiones sobre la cobertura y el pago de los procedimientos relacionados con la tecnología. El instituto ECRI ofrece servicios de ETS para los miembros - Planificación y Evaluación de Tecnología.

    Micro ETS

    Micro ETS es la evaluación de los equipos o tecnología a ser comprada por un hospital o  sistema de salud, tomando en consideración la seguridad, eficacia y rentabilidad, así como los puntos de vista complementarios y de competencia.

    Un sistema de evaluación de la tecnología debe consistir en un comité cuya función sea:

    1. Constante seguimiento y análisis de nuevas tecnologías emergentes en comparación con las tecnologías actuales.

    2. Evaluar el impacto y analizar las implicaciones de una nueva tecnología - resultados de los pacientes, personal, infraestructura, tecnologías alternativas, servicios actuales, la contratación y retención de médicos, la eficacia clínica, la necesidad de la comunidad, la prestación de atención, e instalaciones.

    3. Evaluar los aspectos económicos tales como el flujo de efectivo, reembolso, retorno de la inversión y el costo del ciclo de vida de la tecnología - consumibles, mantenimiento, préstamos, instalaciones, servicios públicos, seguros y otros costos.

    4. Analizar el riesgo y la seguridad asociados con la tecnología teniendo en cuenta los resultados de ensayos clínicos, los incidentes y los casos notificados.

    5. Identificar la necesidad de sustituir o eliminar las tecnologías obsoletas e  inseguras.

    6. Promover una mejor relación entre las necesidades, ofertas, y la infraestructura.

    El comité puede estar compuesto por personas del departamento de médicos, enfermería, administración de materiales y compras, administración, finanzas, ingeniería de instalaciones, y el gerente de tecnología - normalmente el ingeniero clínico. Una alternativa es la creación de grupos de trabajo ad hoc para estudiar las nuevas tecnologías por la petición de los departamentos clínicos o de la administración del hospital para determinar la necesidad de una tecnología en particular.

    Algunas de las actividades de ETS son la evaluación clínica, la creación de redes - las encuestas a los usuarios actuales y visitas a los sitios, comprender el nivel de tecnología necesario, por ejemplo, todas las "campanas y silbatos" o el modelo base, la revisión de tecnologías existentes y otras tecnologías competentes, la evaluación de las habilidades del personal y otros recursos necesarios, y la definición de la infraestructura necesaria. La información está disponible en la literatura de investigación clínica, pero estos datos tienen que ser calificados como aspectos únicos de la situación local. También el grupo tiene que evaluar la capacidad del personal para asimilar y mantener las nuevas tecnologías (por ejemplo, capacitación, gastos de suministros y mantenimiento), y calcular el costo / beneficio con los valores locales (por ejemplo, el reembolso, el costo de la mano de obra, suministros).

    La evaluación de la tecnología cubre las siguientes cuatro áreas:

    Evaluación de la necesidad

    • Evaluación de la efectividad clínica desde la literatura, por ejemplo, mejor atención al paciente o más eficaz,  o ambas.
    • Preocupaciones de Riesgos y Seguridad evidenciados en incidentes, llamados de atención y su potencial daño.
    • El análisis de la demanda demografica y la utilización de las tecnologías actuales, al igual que las proyecciones.

    Evaluación de Impacto

    • Plan Estratégico - ¿Cuál es la correlación y el impacto sobre el plan estratégico del hospital o del sistema de salud?
    • Infraestructura, por ejemplo, espacio, servicios públicos, edificios, redes de computadoras.
    • Usuario, por ejemplo, aceptación, la formación, la carga de trabajo, facilidad de uso.
    • Mantenimiento, por ejemplo, formación, las herramientas y el personal.
    • Tecnologías existentes, por ejemplo, efecto de un escáner de tomografía computarizada, el cual permite el diagnostico de calcificación de las arterias coronarias, en un centro de cateterismo cardíaco existente.

    Evaluación del Costo

    • Directo, por ejemplo, equipos, cambios en las instalaciones, suministros, servicios, mantenimiento.
    • Indirecto, por ejemplo, gastos generales, financiación, los tipos de interés, los seguros.

    Evaluación de los Beneficios

    • Clínicos, por ejemplo, la mortalidad, la morbilidad, la productividad.
    • Tecnológicos, por ejemplo, estado de la tecnología – tecnologías emergentes, establecidas, por convertirse en obsoleta, el estado del arte, el riesgo en comparación con la recompensa.
    • Financieros, por ejemplo, los ingresos, la prima, suministros, retorno de la inversión.
    • Indirectos. por ejemplo procedimientos adicionales, la comercialización, la ventaja competitiva.
    • Sostenibilidad

    Algunas preguntas que deben hacerse en una evaluación de una nueva tecnología son:

    • ¿La utilización del equipo coincide con la estimada?
    • ¿Está el equipo estandarizado para los sistemas existentes o hay una razón primordial de romper con la normalización?
    • ¿Está la solicitud de acuerdo con la visión estratégica del sistema de salud?
    • ¿La nueva tecnología impactara en las existentes?
    • ¿Cuál es el modelo de negocio?
    • ¿Es el equipo seguro, confiable y sustentable?
    • ¿Satisface las necesidades clínicas y normas de atención?
    • ¿Dónde está la tecnología en relación a su ciclo de vida?
    • ¿Cuál es la capacidad de asimilar y mantener la tecnología?
    • ¿Cuáles son los impactos sobre los recursos humanos, materiales y recursos financieros?
    • ¿Cuál es el retorno de la inversión y la ventaja competitiva?

    Un ejemplo de criterios para la evaluación de una tecnología es provisto por Blue Shield de California:

    • Debe tener la aprobación regulatoria para el uso clínico.
    • Los resultados basados ​​en la evidencia deben demostrar la probabilidad de resultados positivos.
    • Debe ser más beneficioso que la tecnología actual
    • Debe ser una tecnología que puede aplicarse a un entorno clínico, no sólo en un entorno de investigación clínica

    Costo Total de Posesión

    La evaluación del costo total de posesión es una parte importante de la evaluación de la tecnología. TCO incluye todos los costos asociados con la tecnología desde el momento en que se haga el primer desembolso para adquirir la tecnología hasta el punto donde se realiza el ultimo gasto, por ejemplo, los costos de eliminación. El análisis apropiado del costo de la tecnología requiere la consideración de no sólo el precio de compra, sino también de la instalación, funcionamiento, financiación, disposición y otros costos durante la vida útil del dispositivo. Los proveedores de salud deben reconocer que el precio de compra es sólo la punta del iceberg de los costos totales asociados con la tecnología.

    Utilizando el ejemplo de un sistema de equipo médico importante, hay dos costos primarios - Iniciales y los del Ciclo de Vida

    Costos Iniciales

    • Equipo
    • Los dispositivos periféricos
    • Envío
    • Espacio - Construir / renovación
    • Muebles
    • Honorarios, por ejemplo, licencias, construcción

    Costos del ciclo de vida

    • Mantenimiento Preventivo y Correctivo ,calibración, por ejemplo, Contratos de servicios (8-15% del costo de compra del equipo por año) o el servicio interno del personal (7.3% del costo de compra del equipo por año) incluyendo Servicio de Capacitación, piezas de repuesto, herramientas especiales, documentación y software de diagnóstico.
    • Personal para operar y utilizar el sistema, por ejemplo, salarios, beneficios, contratación de nuevo personal.
    • Formación de usuarios y demás personal.
    • Consumibles incluidos los de almacenamiento y reposición de elementos obsoletos.
    • Actualizaciones, por ejemplo, software, hardware.
    • Desinstalación de los equipos viejos.
    • Financiación.
    • Licencias de software.
    • Servicios públicos, por ejemplo, eléctricas, climatización, agua, teléfono, gastos de red.

    Los costos varían en función de la tecnología. Por ejemplo, los analizadores de laboratorio usan reactivos tienen un alto porcentaje de los costos de los consumibles. Los proveedores de equipos de laboratorio pueden dejar al equipo a "ningun costo" para el hospital si éste compra una cierta cantidad de reactivos y otros insumos. Los dispositivos de resonancia magnética usan imanes activos que tienen unos costos inmensos de enfriamiento de agua y electricidad. Los dispositivos de radioterapia que usan Cobalto están asociados con un alto costo para la eliminación de la fuente radioactiva. Para la rápida evolución de las tecnologías, las actualizaciones se convierten en un costo significativo. Un ejemplo es los escáneres CT, donde el numero de cortes sigue aumentando y se hace imposible realizar una actualización en ciertos  pórticos de algunos fabricantes (ver foto debajo, pórtico de CT sin la cubierta). Esto hace que un nuevo pórtico tenga que ser instalado, y esta es una gran actualización.

    Un informe sobre el costo total de posesión de un sistema de historia clínica electrónica se puede encontrar en EMRs.

    Resumen

    Los resultados de una exitosa nueva tecnología se ven en el mejoramiento la seguridad y eficacia del entorno del paciente y el usuario, en los resultados de los pacientes, la satisfacción del paciente y del usuario, se obtiene un resultado financieramente rentable, se mejora la infraestructura y los servicios de apoyo tales como mantenimiento, y se maximiza la productividad de la tecnología y del personal.


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